N° caso (para ser llenado por CEA):	
Nombre del solicitante: 	
Profesión: 	
Dirección: Hospital de La Serena	
Fono:	Correo:	
Nombre del paciente (solo iniciales): 	Edad: 	Sexo: 	
Servicio de hospitalización: 	
	
Antecedentes del caso	
	
Situación clínica actual (diagnóstico):

	
Pronóstico de la enfermedad

Dilema ético (Idealmente se debe describir en base a uno de los seis casos descritos en el documento institucional DP 5.1. Trate de escribir las preguntas que se desea hacer al Comité con la finalidad que éste responda)

Descripción de la opinión del paciente y de su familia (sobre opciones de tratamiento, pronóstico y evolución de su enfermedad. Se debe describir la opinión de los padres o tutores legales en caso de tratarse de un menor o una persona con discapacidad psíquica o intelectual).